La terapia de reemplazo hormonal (TRH) se ha utilizado durante décadas para facilitar la transición a través de la perimenopausia y la menopausia. Durante mucho tiempo, se consideró casi “obligatoria” para todas las mujeres. Luego, grandes estudios —especialmente la Iniciativa de Salud de la Mujer (WHI) a principios de la década de 2000— generaron serias preocupaciones sobre los riesgos de cáncer de mama y enfermedades cardíacas. Muchas mujeres suspendieron el tratamiento, y la confusión ha persistido desde entonces.
Evidencia más reciente pinta un panorama más matizado: la TSH puede ser altamente eficaz y seguro para muchas mujeres cuando se usa de la manera correcta, en el momento adecuado y por las razones correctas. Este blog reúne ideas clave de un artículo de revisión de 2025 en la Revista de Medicina Clínica para explicar cómo se usa la TRH hoy en día.
¿Qué es la terapia de reemplazo hormonal?
La terapia de reemplazo hormonal está diseñada para reemplazar las hormonas que los ovarios ya no producen en cantidades suficientes, principalmente estrógeno y progesterona, y a veces andrógenos como la testosterona.
Tiene como objetivo:
- Aliviar los síntomas de la menopausia, especialmente:
- Sofocos y sudores nocturnos (síntomas vasomotores)
- Sequedad y molestias vaginales (síndrome genitourinario)
- Alteraciones del sueño y cambios de humor
- Prevenir problemas de salud a largo plazo asociado con bajos niveles de estrógeno, particularmente:
- Osteoporosis y fracturas
- Cambios desfavorables en el metabolismo del colesterol y la glucosa
- Aumento del riesgo cardiovascular
La TSH no es una solución universal. El tipo, la dosis y la vía de administración deben adaptarse a la edad, los síntomas, el historial médico y las preferencias personales de cada mujer.
Importante: Este blog es solo informativo y no reemplaza el consejo médico. Siempre discuta las decisiones sobre la TRH con un profesional de la salud calificado.
Entendiendo la menopausia y sus tipos
La transición menopáusica
La vida reproductiva de una mujer abarca desde la pubertad hasta la menopausia, pasando por los años reproductivos. Este proceso está impulsado por eje hipotálamo-hipófisis-ovárico, que regula hormonas como la hormona foliculoestimulante (FSH), la hormona luteinizante (LH), los estrógenos y la progesterona.
- Perimenopausia (la transición a la menopausia):
- Generalmente comienza a mediados de los 40 años y dura entre 4 y 8 años.
- Caracterizado por inestabilidad hormonal, ciclos irregulares y anovulación.
- La AMH y la inhibina B disminuyen, la FSH aumenta y el estradiol fluctúa.
- Hasta un 80,1 % de las mujeres sufren sofocos y sudores nocturnos; también son frecuentes los problemas de estado de ánimo y los cambios cognitivos.
- Menopausia (por definición):
- Ausencia de períodos menstruales durante 12 meses consecutivos, que no se deba a otra causa médica.
- Típicamente ocurre entre las edades de 45 y 55 años.
Tipos de menopausia
- Menopausia natural
- La pérdida típica de la función ovárica relacionada con la edad (inicio promedio ~51 años).
- El diagnóstico es clínico: al menos 1 año de amenorrea (ausencia de menstruación) más síntomas típicos.
- Menopausia precoz (40–45 años)
- Oligomenorrea (menstruación infrecuente o escasa), amenorrea ≥3 meses.
- Confirmado por FSH elevada (en dos mediciones)
- Necesita evaluación porque afecta el riesgo para la salud a largo plazo.
- Insuficiencia Ovárica Prematura (IOP, <40 años)
- Menopausia antes de los 40 años debido a causas genéticas, autoinmunes, iatrogénicas o desconocidas.
- Afecta a entre 3 y 41 % de las mujeres.
- Marcado por FSH elevada y estrógenos bajos.
- Indicación fuerte para Terapia de Reemplazo Hormonal (TRH) hasta la edad habitual de la menopausia natural.
- Menopausia inducida o quirúrgica
- Causado por ooforectomía bilateral, quimioterapia, agonistas/antagonistas de gonadotropina o radiación pélvica.
- Los niveles hormonales caen bruscamente, causando a menudo síntomas intensos.
- Asociado con un rápido aumento del riesgo cardiovascular y metabólico.
Cómo la menopausia afecta el cuerpo
Cambios hormonales
Después de la menopausia, los niveles de estrógeno caen, mientras que los andrógenos biodisponibles (como la testosterona) pueden volverse relativamente más altos. Este cambio:
- Promueve ganancia de grasa visceral (grasa abdominal)
- Aumenta el riesgo de:
- Obesidad
- Diabetes tipo 2
- Enfermedad cardiovascular
- Enfermedad del hígado graso no alcohólico
- Síndrome metabólico
Al mismo tiempo, el colesterol LDL, que anteriormente se utilizaba como sustrato para la producción de estrógenos, ya no se utiliza y tiende a acumularse en el torrente sanguíneo, contribuyendo a perfiles lipídicos aterogénicos (un patrón de lípidos en sangre que indica un alto riesgo de desarrollar aterosclerosis).
Salud ósea
El estrógeno juega un papel clave en el mantenimiento de la masa ósea. Alrededor de la menopausia:
- La pérdida ósea se acelera; alrededor de 20% de pérdida ósea a lo largo de la vida ocurre alrededor de este período.
- Más de 20 años después de la menopausia:
- El hueso trabecular puede reducirse en aproximadamente un 50%
- Hueso cortical por ~30%
- Hasta 50% de mujeres posmenopáusicas pueden desarrollar osteoporosis, lo que lleva a fracturas, discapacidad y aumento de la mortalidad.
Consecuencias cardiovasculares y metabólicas
La menopausia está relacionada con:
- Colesterol LDL alto
- Resistencia a la insulina
- Obesidad central
- Tasas más altas de hipertensión y enfermedad cardiovascular
La menopausia quirúrgica, con su pérdida repentina de estrógeno y progesterona, aumenta particularmente los riesgos de disfunción endotelial, aterosclerosis y eventos cardiovasculares.
Dónde encaja la TSH
Terapia de Reemplazo Hormonal (TRH) es la estándar de oro para el tratamiento de síntomas de menopausia de moderados a severos y tiene importantes beneficios para:
- Síntomas vasomotores (sofocos, sudores nocturnos)
- Síndrome genitourinario (sequedad vaginal, dolor durante las relaciones sexuales, síntomas urinarios)
- Prevención de la osteoporosis y fracturas en mujeres de alto riesgo
- Mejorar el perfil metabólico (mejor HDL, menor LDL, sensibilidad a la insulina mejorada)
Los metaanálisis muestran que la TRH:
- Aumenta la masa muscular magra
- Reduce la grasa abdominal
- Mejora la resistencia a la insulina (HOMA-IR)
- Reduce la glucosa en ayunas en mujeres con o sin diabetes
- Favorece un perfil lipídico más saludable
Sin embargo, estos beneficios deben sopesarse frente a los riesgos potenciales como el cáncer de mama, el tromboembolismo venoso, el accidente cerebrovascular y el cáncer de endometrio.
¿Cuándo se recomienda la TRH?
Organizaciones importantes como NAMS (Sociedad Norteamericana de Menopausia), NIZA (REINO UNIDO), y, el Sociedad Británica de Menopausia (BMS) acordar principios fundamentales:
Candidatos ideales
La TRH se considera generalmente beneficiosa y de riesgo relativamente bajo para:
- Mujeres menores de 60 o
- Dentro 10 años desde su última menstruación, quien
- Tener síntomas de moderados a severos o significativo riesgo de osteoporosisy
- No tiene contraindicaciones importantes.
Indicaciones fuertes
- Insuficiencia ovárica prematura (IOP)
- Menopausia temprana (<45 años), especialmente si es inducida quirúrgica o médicamente
- Mujeres sintomáticas con síntomas vasomotores o urogenitales angustiantes
- Alto riesgo de fracturas osteoporóticas
Principios clave del tratamiento
- Terapia individual
- Considere la edad, el tiempo transcurrido desde la menopausia, comorbilidades, antecedentes familiares, peso corporal y preferencias personales.
- Use la dosis efectiva más baja.
- Busque el control de los síntomas con la dosis mínima y reevalúe anualmente.
- Elige la ruta y la formulación cuidadosamente
- Las vías transdérmica o vaginal son a menudo preferidas en mujeres con mayor riesgo trombótico o cardiovascular.
- Revisa regularmente
- Primera revisión alrededor de 3 meses después de comenzar para verificar síntomas, efectos secundarios, presión arterial y sangrado.
- Entonces al menos anualmente para examen de mama, reevaluación de riesgo y marcadores metabólicos.
Terapia de reemplazo hormonal no prevenir el embarazo de forma fiable. Las mujeres en la menopausia temprana que utilizan THS todavía necesitan anticoncepción durante un período (comúnmente de 1 a 2 años, dependiendo del momento y la orientación).
Tipos de TRH: Hormonas y formulaciones
Estrógeno
El estrógeno es fundamental para aliviar los sofocos, los sudores nocturnos, la atrofia vaginal y prevenir la pérdida ósea.
Formas comunes en la TRH:
- 17β‑estradiol (idéntico al estrógeno natural)
- Disponible como tabletas orales, parches transdérmicos, geles, aerosoles y preparaciones vaginales.
- El estradiol oral tiene una baja biodisponibilidad (~51 %-70 %) debido al metabolismo de primer paso en el hígado, lo que altera la relación estradiol:estrona e influye en los parámetros de coagulación y lipídicos.
- Las rutas transdérmica y vaginal eluden el metabolismo de primer paso, lo que a menudo reduce el riesgo trombótico y proporciona niveles hormonales más estables.
- Estrógenos equinos conjugados (EEC)
- Derivado de la orina de yeguas preñadas; incluye equilina y sulfato de estrona.
- Activo por vía oral y relativamente potente.
- Etinilestradiol
- Un estrógeno sintético con alta biodisponibilidad oral y potencia.
- Común en anticonceptivos orales, pero raramente usado en la TRH moderna debido a un mayor impacto trombótico y metabólico.
Efectos secundarios de la terapia de estrógeno a menudo mejoran en 3–6 meses y pueden incluir:
- Retención de líquidos, hinchazón
- Sensibilidad en los senos
- Náuseas, dolor de cabeza
- Calambres en las piernas
- Sangrado vaginal intermenstrual
Progesterona y Progestinas
Para mujeres con una útero, El estrógeno debe equilibrarse con un progestágeno para proteger el endometrio de hiperplasia y cáncer.
- Progesterona micronizada natural
- Bioidéntica, sin actividad androgénica.
- Favorecido por su perfil metabólico y cardiovascular más favorable.
- Progestágenos sintéticos
- Derivados de la progesterona: por ejemplo, acetato de medroxiprogesterona, dydrogesterona.
- Derivados de la testosterona: por ejemplo, norethisterona, levonorgestrel, desogestrel.
- A menudo más potentes por vía oral, pero algunos conllevan un mayor riesgo de efectos adversos en lípidos, vasos y tejido mamario, especialmente en dosis más altas.
Regímenes:
- Secuencial (cíclico)
- Se administra estrógeno de forma continua.
- Progestágeno añadido durante 10-14 días por ciclo.
- A menudo se usa en la perimenopausia; puede provocar sangrado por abstinencia.
- Continuo combinado
- Estrógeno y progestágeno administrados juntos diariamente.
- Típicamente se usa en mujeres posmenopáusicas completas; tiene como objetivo evitar sangrados.
- Sistema intrauterino de levonorgestrel
- Puede usarse para proteger el endometrio mientras se proporciona estrógeno sistémico por otra vía.
Testosterona y Tibolona
- Testosterona
- Considerado para mujeres con bajo deseo sexual, fatiga profunda o menopausia quirúrgica/precoz.
- Disponibles en parches, geles o implantes.
- Debe dosificarse cuidadosamente para evitar efectos secundarios androgénicos (acné, cambios en el cabello), riesgos cardiovasculares y posibles efectos mamarios.
- Tibolone
- Un esteroide sintético con actividad estrogénica, progestogénica y androgénica.
- Puede mejorar los sofocos, el estado de ánimo y la función sexual y prevenir la pérdida ósea.
- Generalmente no causa sangrado por deprivación en mujeres posmenopáusicas.
- Puede aumentar el riesgo de accidente cerebrovascular en mujeres mayores de 60 años y el riesgo de recurrencia del cáncer de mama; su uso está contraindicado en mujeres con antecedentes de cáncer de mama.
MODULADORES SELECTIVOS DE LOS RECEPTORES DE ESTRÓGENO
Los SERM actúan como estrógeno en algunos tejidos (por ejemplo, hueso) y como antiestrógeno en otros (por ejemplo, mama, a veces endometrio). Pueden:
- Ayuda con la protección ósea
- Evitar estimular el tejido mamario
Pueden ser utilizados solos o en estrategias combinadas para indicaciones específicas.
Vías de administración
La Terapia de Reemplazo Hormonal (TRH) se puede administrar como:
- Tabletas orales
- Parches transdérmicos, geles, aerosoles, cremas
- Tabletas vaginales, cremas, anillos, pesarios
- Implantes subcutáneos
- Dispositivos intrauterinos (de progestina)
La elección depende de:
- Presencia/ausencia del útero
- Perfil de riesgo cardiovascular y trombótico
- Estado del hígado y la vesícula biliar
- Síntomas predominantes (p. ej. vaginal local vs. sistémico)
- Preferencia y estilo de vida del paciente
Terapia de Reemplazo Hormonal vs. Anticonceptivos Orales: Diferencias Clave
Aunque tanto la TSH como los anticonceptivos orales combinados (AOC) contienen estrógeno y progestina, son bastante diferentes en propósito y diseño.
Anticonceptivos orales:
- Apunta a suprimir la ovulación al interrumpir el eje hipotalámico-hipofisario-ovárico (HPO).
- Usa dosis más altas y hormonas sintéticas más potentes (por ejemplo, etinilestradiol más progestágenos sintéticos).
- Indicado para mujeres en edad reproductiva (aproximadamente 15–45 años) para:
- Anticoncepción
- Regulación del ciclo
- Acné
- Manejo de la endometriosis y el SOP
Terapia de reemplazo hormonal:
- ¿Hace no suprimir el eje HPO; reemplaza hormonas deficientes.
- Usos dosis más bajas, a menudo estradiol idéntico al cuerpo con progesterona/progestina.
- La población objetivo son mujeres perimenopáusicas y posmenopáusicas.
- Enfoque en alivio de los síntomas y protección de la salud a largo plazo, no anticoncepción.
Las mujeres pueden pasar de anticonceptivos a THS alrededor de la época de la menopausia natural, dependiendo de sus síntomas y estado de salud.
Riesgos y contraindicaciones de la TRH
Los beneficios de la TRH deben sopesarse frente a los riesgos potenciales, que varían según:
- Edad y tiempo desde la menopausia
- Tipo, dosis y vía de la(s) hormona(s)
- Duración del uso
- Historial personal y familiar de cáncer, trombosis y enfermedad cardiovascular
Riesgos principales
- Tromboembolismo venoso (TEV)
- El estrógeno oral puede aumentar los factores de coagulación (II, VII, IX, X) y disminuir la antitrombina III.
- El riesgo de ETV es mayor en primer año de tratamiento y en mujeres de alto riesgo (obesidad, trombofilia, antecedentes familiares, fumadoras).
- Estradiol transdérmico se prefiere en mujeres con riesgo elevado de TEV porque evita el hígado.
- Enfermedades cardiovasculares y accidente cerebrovascular
- El estrógeno oral puede aumentar los factores proinflamatorios y protrombóticos en la pared del vaso.
- Comenzando la THS tarde (muchos años después de la menopausia, o después de un evento) es más preocupante.
- El momento importa: comenzar dentro de los 10 años posteriores a la menopausia en mujeres sanas parece ser más seguro e incluso puede reducir algunos resultados cardiovasculares.
- Cáncer de mama
- El estrógeno estimula el tejido glandular mamario; la adición de ciertos progestágenos puede aumentar aún más la proliferación.
- Los riesgos están vinculados a tipo de progestágeno, duración del usoy edad de inicio.
- La terapia combinada de estrógeno y progestina a largo plazo aumenta el riesgo de cáncer de mama más que el estrógeno solo.
- La progesterona micronizada natural parece tener un perfil de seguridad mamaria más favorable que varias progestinas sintéticas.
- Cáncer de endometrio
- El estrógeno sin oposición en mujeres con útero intacto aumenta significativamente el riesgo de hiperplasia y carcinoma endometrial.
- Agregar una dosis y un horario apropiados de progestágeno reduce marcadamente este riesgo.
- Cáncer de ovario
- Algunos datos sugieren un ligero aumento en el riesgo de cáncer de ovario con el uso prolongado de estrógenos, que disminuye tras suspender la terapia.
- Las rutas transdérmicas pueden mitigar algunos riesgos, pero la evidencia aún está evolucionando.
- Enfermedad de la vesícula biliar
- Los estrógenos orales aumentan la saturación de colesterol en la bilis y el riesgo de cálculos biliares.
- Las preparaciones transdérmicas se asocian con un menor riesgo de vesícula biliar.
- Riesgos específicos de la testosterona y la tibolona
- Testosterona: posibles efectos secundarios androgénicos, cambios lipídicos, preocupaciones cardiovasculares y un impacto incierto en los senos, especialmente en dosis suprafisiológicas.
- Tibolone: mayor riesgo de accidente cerebrovascular en mujeres mayores; posible aumento del riesgo de recurrencia de cáncer de mama y algunos efectos endometriales.
Contraindicaciones absolutas
La TSH generalmente es evitado en mujeres con:
- Actual o anterior cáncer de mama o otras malignidades sensibles a hormonas (p. ej., cáncer de endometrio)
- Sangrado vaginal inexplicable (hasta que se investigue a fondo)
- Activo o reciente tromboembolismo venoso (TVP, EP), particularmente cuando se planea estrógeno
- Enfermedad cardiovascular significativa o infarto de miocardio previo o accidente cerebrovascular isquémico (a menos que un especialista indique lo contrario)
- Hipertensión no controlada
- Enfermedad hepática grave activa
- Hipersensibilidad conocida al producto
Contraindicaciones relativas
Estos pueden permitir regímenes cuidadosamente seleccionados, típicamente de menor riesgo, tras un análisis individual de riesgo-beneficio:
- Migraña con aura (a menudo favoreciendo transdérmica a dosis bajas estrógeno o evitar por completo el estrógeno sistémico)
- Hipertensión bien controlada
- Hipertrigliceridemia
- Enfermedad de la vesícula biliar
- Miomas uterinos, endometriosis (que puede ser sensible a los estrógenos)
Cómo eligen los médicos la TRH adecuada
Un enfoque típico paso a paso incluye:
- Confirmación del estado y tipo menopáusico
- Insuficiencia ovárica natural vs. temprana vs. premenopáusica (POI) vs. inducida/quirúrgica.
- Comprobando la presencia de útero
- Útero presente: estrógeno + progestágeno combinados.
- Útero ausente estrógeno solo.
- Selección de régimen por etapa de la vida
- POI / menopausia temprana terapia de reemplazo hormonal combinada cíclica, usualmente hasta al menos la edad de la menopausia normal.
- Perimenopausia terapia combinada secuencial (estrógeno continuo, progestina cíclica).
- Posmenopausia (<60 años y dentro de los 10 años de la menopausia): terapia combinada continua (si hay útero) o estrógeno solo (si hay histerectomía).
- Emparejamiento de rutas a factores de riesgo
- Estrógeno transdérmico o vaginal para un mayor riesgo de tromboembolismo venoso o cardiovascular; opciones orales para mujeres de bajo riesgo.
- Regímenes solo vaginales para síntomas principalmente genitourinarios.
- Monitoreo y ajuste
- Evaluar el alivio de los síntomas y los efectos secundarios a los ~3 meses.
- Revisiones anuales de salud mamaria, presión arterial, peso y análisis metabólicos.
- Decidir cuándo y cómo parar
- No hay una “fecha de caducidad” universal: la duración es individualizada.
- Algunas mujeres se benefician de la terapia a largo plazo.
- Se recomienda generalmente una reducción gradual de la dosis en lugar de una interrupción abrupta.
- El estrógeno vaginal local puede usarse a largo plazo para síntomas urogenitales persistentes.
Mensajes para llevar a casa para mujeres que consideran la terapia de reemplazo hormonal
- La terapia de reemplazo hormonal sigue siendo el tratamiento más eficaz para sofocos problemáticos, sudores nocturnos y síntomas vaginales, y ayuda a prevenir la pérdida ósea.
- En los beneficios suelen ser mayores para mujeres que comienzan tratamiento antes de los 60 años y dentro de los 10 años posteriores a la menopausia.
- No todas las TER son iguales: la tipo de estrógeno, el tipo de progestágeno, la dosis y la vía toda influencia tanto beneficios como riesgos.
- Para muchas mujeres, especialmente aquellas con mayor riesgo de coágulos o cardiovascular, vías transdérmica y vaginal ofrecer un perfil más seguro que el estrógeno oral.
- Terapia de reemplazo hormonal no anticonceptivo; *; las necesidades anticonceptivas deben discutirse por separado si se encuentra en la menopausia temprana y aún corre el riesgo de quedar embarazada.
- Las decisiones sobre iniciar, continuar o detener la THS deben ser personalizado, según sus síntomas, historial médico, historial familiar y preferencias; y revisado periódicamente con su médico.
Si está lidiando con síntomas de la menopausia o preocupada por la salud ósea y cardíaca a largo plazo, vale la pena tener una conversación profunda con su proveedor de atención médica sobre si la TRH, y qué tipo, podría ser adecuada para usted.
